Sommaire
Le panier de soins minimal pour une mutuelle d’entreprise
Le ticket modérateur sur les dépenses courantes
La mutuelle choisie doit rembourser le ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre le tarif de convention de l’Assurance Maladie et le remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple pour une visite chez un médecin de secteur 1 le tarif de convention est de 25 euros. Et le remboursement de la Sécurité Sociale de 16,50 euros. Le ticket modérateur est donc de 6,50 euros. La somme restante de 1 euro est la participation forfaitaire qui reste toujours à la charge du patient. Votre mutuelle ne peut la rembourser.
La complémentaire santé collective doit prendre en charge le ticket modérateur sur les actes suivants :
- Visites chez le médecin généraliste ou spécialiste.
- Les analyses et les examens de laboratoire.
- Les honoraires du personnel paramédical : infirmier, psychomotricien, masseur kinésithérapeute...
- Les actes d’imagerie médicale comme les radiographies.
- Le matériel médical comme les béquilles, les tensiomètres...
- Les médicaments remboursés qu’ils soient à service rendu élevé, modéré ou faible.
L’hospitalisation
Votre contrat collectif doit prendre en charge la totalité du forfait journalier hospitalier. Il s’élève à 20 euros par jour en hôpital ou en clinique. Et 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé. Il rembourse également le ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation. Ces derniers sont pris en charge à 80% par la Sécurité Sociale. La mutuelle sélectionnée doit rembourser le reste.
En revanche, le contrat n’est pas obligé de rembourser les éléments suivants :
- Les suppléments pour confort personnel comme la chambre individuelle ou la télévision.
- Les dépassements d’honoraires pratiqués par un certain nombre de médecins hospitaliers surtout dans les spécialités pointues.
- Le lit d’accompagnement pour que votre salarié puisse rester au chevet d’un proche hospitalisé.
Les frais dentaires et optiques
Jusqu’au 1er janvier 2020 le panier de soins minimal de la mutuelle d’entreprise pour les frais dentaires et optique était assez léger. Depuis cette date vous avez l’obligation de proposer une mutuelle offrant un remboursement plus élevé dans le cadre de la réforme du 100% santé.
Le dentaire
En dentaire, votre mutuelle d’entreprise doit, dès aujourd’hui, prendre en charge les couronnes et les bridges en intégralité. Cela concerne près de 50% des actes prothétiques. Au 1er janvier 2021, ce sera au tour des autres prothèses plus complètes comme les équipements amovibles et les dentiers.
Pour les soins dentaires, prothétiques et les soins d’orthopédie dento-faciale, le remboursement doit être au minimum de 125% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, ce tarif de convention est de 28,92 euros pour un détartrage, 25,06 euros pour le traitement d’une carie une face et 81,94 euros pour la dévitalisation d’une molaire.
L’optique
En optique, le contrat collectif sélectionné doit rembourser intégralement les montures et lunettes du panier 100% santé. Vos salariés ont le choix entre les éléments suivants :
- Une gamme de montures dont le prix de vente maximal sera inférieur à 30 euros. 17 montures au choix pour les adultes et 10 pour les enfants. Et ce dans deux coloris différents.
- Des verres là aussi au tarif plafonné chez les opticiens. Ils correspondent aux besoins de correction visuelle du patient et affichent des caractéristiques esthétiques et de confort : amincissement et traitement anti-reflets et anti-rayures.
Hors des lunettes du panier 100% santé, les remboursements doivent être les suivants :
- Equipement avec 2 verres simples : 100 euros minimum.
- Equipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe : 150 euros minimum.
- Equipement avec 2 verres complexes ou avec 2 verres très complexes ou avec 1 verre complexe et 1 verre très complexe : 200 euros minimum.
Les prothèses auditives
Pour les prothèses auditives le niveau de remboursement de la mutuelle d’entreprise va augmenter au fil du temps. Ainsi pour 2020, le reste à charge par oreille ne doit pas dépasser 380 euros. Et dès le 1er janvier 2021, la prise en charge de la complémentaire de groupe devra être complète.
Comme pour les lunettes, les prothèses éligibles doivent être choisies parmi une gamme d’équipements précis dites aides auditives de classe I. Hors de ce matériel, le remboursement obligatoire de votre contrat collectif s’élève à 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Elle est de 1 400 euros pour les moins de 20 ans et les déficients auditifs et visuels. Et de 300 euros pour les plus de 20 ans.
Comment mettre en place la réforme 100% santé dans votre entreprise ?
Depuis le 1er janvier 2020, vous devez absolument vérifier que votre contrat de mutuelle d’entreprise est conforme à la nouvelle règlementation. Si l’acte instituant votre complémentaire est une décision unilatérale de l’employeur (DUE) c’est à vous de vous rapprocher de votre assureur. Si la mise en place de la complémentaire est le fruit d’un accord de branche vous n’avez aucune démarche à effectuer. Vous devez informer vos salariés des changements survenus sur leurs garanties, au moyen d’une notice d’informations fournie par votre assureur.
Si vous avez fait une DUE et en cas de non conformité de votre mutuelle avec la réforme 100% santé vous risquez des sanctions. Notamment l’arrêt de l’exonération de certaines charges sociales liées à la mise en place de la mutuelle obligatoire. Ainsi qu’éventuellement une action prud’homale qui peut être intentée par vos salariés ou les syndicats.
Le contrat responsable : une obligation pour la mutuelle d’entreprise
Adhérer à un contrat de mutuelle collectif responsable est une obligation légale. Elle est définie par les articles L. 871-1 et R. 871-1 et 2 du Code de la Sécurité Sociale. Cela vous permet de bénéficier d’exonérations de charges sociales et d’avantages fiscaux :
- La part patronale des cotisations est exonérée de cotisations sociales. Cette exonération ne peut dépasser 12% du Plafond de la Sécurité Sociale (PASS) soit 4936,32 euros en 2020.
- Les sommes que vous payez au titre de la mutuelle sont déductibles du bénéfice imposable de votre société.
- Une taxe sur les conventions d’assurance de 7% au lieu de 14%.
- Une taxe de solidarité additionnelle (TSA rénovée) de 13,27% au lieu de 20,27%.